Rối loạn biệt hóa giới tính sinh dục bao gồm những trường hợp có buồng trứng nhưng cơ quan sinh dục lại biệt hóa nam tính hay không rõ ràng về giới tính gọi là lưỡng tính giả nữ hoặc người có tinh hoàn nhưng cơ quan sinh dục ngoài và các ống sinh dục biệt hóa nam tính không hoàn toàn gọi là lưỡng tính giả nam.
Theo các nhà khoa học, sự rối loạn ở bất cứ một giai đoạn nào của quá trình biệt hoá giới tính sinh dục trong thời kỳ phôi thai đều có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của cơ quan sinh dục và sinh sản. Biệt hóa giới tính bình thường được xác định khi trong giai đoạn hình thành thai nhi có vai trò của nhiễm sắc thể X và nhiễm sắc thể Y, gen quyết định giới tính vùng Y gọi là SRY (sex determining region Y) và một số gen khác như gen WT1 (Wilms’ tumor 1), gen SF1 (steroidogenic factor 1), gen DAX1 (dosage sensitive sex reversal, adrenal hypoplasia critical region, on chromosome X, gene 1)… Trong quá trình phát triển thai nhi còn có các quá trình biệt hóa tinh hoàn và buồng trứng, biệt hóa các ống sinh dục, biệt hóa cơ quan sinh dục ngoài. Đồng thời khi sinh ra và lớn lên có sự biệt hóa giới tính về phương diện tâm lý.
Nguyên nhân gây nên rối loạn biệt hóa giới tính sinh dục xảy ra khi có sự rối loạn ít nhất một trong số các yếu tố tham gia quá trình biệt hóa giới tính bình thường như đã nêu ở trên và sẽ gây nên biệt hóa giới tính bất thường.
Rối loạn biệt hóa giới tính sinh dục của trẻ cần được phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm ẢNH MINH HỌA
Chẩn đoán xác định bệnh lý
Về lâm sàng: cần hỏi những vấn đề liên quan như có biểu hiện bất thường giới tính về hành vi như trường hợp có hình thể bên ngoài là nam giới nhưng trong sinh hoạt, cư xử như người nữ giới, thích chơi với bạn nam nhiều hơn bạn nữ; quá trình phát triển tình cảm, dậy thì, hôn nhân và con cái; ngoại trừ các trường hợp lưỡng tính giả nữ, hầu hết các trường hợp không rõ ràng về giới tính sinh dục ít có khả năng sinh sản. Sau đó khám toàn thân để phát hiện trạng thái tinh thần kinh, hình dáng bên ngoài, hệ thống lông và râu có phát triển bất thường hay không hoặc kém phát triển…; khám thực thể để phát hiện bệnh nội tiết như bệnh đái tháo đường..., bệnh tim mạch như giãn tĩnh mạch tim bẩm sinh..., bệnh hô hấp như bệnh phổi mãn tính…, bệnh tiết niệu như dị tật hệ tiết niệu..., bệnh cơ bắp như cơ bắp nhão, chứng vú to như ở bệnh nhân Klinefelter…; khám tại chỗ để phát hiện tình trạng bộ phận sinh dục ngoài có bị dị tật hay không như không có tinh hoàn trong bìu dái, lỗ tiểu thấp, có cả tinh hoàn và âm đạo...
Về cận lâm sàng: siêu âm có thể phát hiện được các bất thường ở những tạng trong cơ thể như dị dạng thận, bệnh lý tim mạch... Chụp ảnh cắt lớp vi tính cần thực hiện bổ sung cho kỹ thuật siêu âm để phát hiện các bệnh lý bất thường. Cần nội soi ổ bụng để tìm tinh hoàn, các khối u bất thường, tử cung và buồng trứng. Cũng nên thực hiện xét nghiệm nhiễm sắc thể và bản đồ gen, xét nghiệm nội tiết tố (hoóc-môn) sinh sản để xác định giới tính.
Việc chẩn đoán thể bệnh cũng cần thiết để xác định các rối loạn biệt hóa do loạn sản tinh hoàn và các rối loạn biệt hóa giới tính khác. Các rối loạn biệt hóa do loạn sản tinh hoàn bao gồm:
Hội chứng Klinefelter với thể bệnh thường gặp có bộ nhiễm sắc thể 47,XXY; đây là bệnh thiểu năng sinh dục nguyên phát hay gặp và thường gây vô sinh nam; lúc trưởng thành có hình dáng nam giới, tinh hoàn rắn và nhỏ, vô tinh và vú phì đại; người bệnh có ít nhất 2 nhiễm sắc thể X và một số nhiễm sắc thể Y, ngoại trừ một số trường hợp rất ít chỉ có 2 nhiễm sắc thể XX.
Hội chứng Turner với bộ nhiễm sắc thể 45,X; các dấu hiệu điển hình được ghi nhận như có thân hình bé nhỏ, trạng thái dậy thì đến muộn, các tuyến sinh dục loạn sản và teo, có nhiều mô xơ, làn da ở gáy và cổ nhão; bộ mặt có những nét đặc biệt như cằm nhọn, khoé mắt lồi, tai vểnh, cổ ngắn và bạnh hai bên; có thể gặp những rối loạn ở bộ phận khác như hiện tượng tăng huyết áp, hẹp động mạch chủ, thận dị dạng, cẳng tay khoèo, vẹo cột sống…; các ống sinh dục ở cơ quan sinh dục ngoài thường biệt hóa nữ; việc chẩn đoán hội chứng Turner phải dựa vào bộ nhiễm sắc thể 45,X với chiều cao giảm rõ rệt, loạn sản tuyến sinh dục kèm theo các bất thường của cơ thể, dậy thì muộn kèm theo nồng độ FSH (follicle stimulating hormone) huyết tương tăng cao.
Loạn sản tuyến sinh dục có các dạng như loạn sản tuyến sinh dục với bộ nhiễm sắc thể 46,XX và 46,XY, người bệnh có hình dáng phụ nữ, tuyến sinh dục teo nhỏ và không có những biểu hiện đặc trưng của hội chứng Turner; loạn sản tuyến sinh dục 46,XX do đột biến hay khuyết tật gen làm ảnh hưởng đến quá trình phát triển của buồng trứng; loạn sản tuyến sinh dục 46,XY do đột biến hay khuyết tật gen, người bệnh có cơ quan sinh dục ngoài biệt hoá nữ nhưng các tuyến sinh dục teo, ống Myler vẫn tồn tại nhưng âm vật phì đại.
Lưỡng tính thật khi bệnh nhân vừa có tinh hoàn vừa có buồng trứng ở một hay cả hai bên tuyến sinh dục, vì vậy biệt hoá ở cơ quan sinh dục ngoài rất đa dạng; cơ quan sinh dục ngoài có thể giống nam hay giống nữ, nhưng phần lớn khó phân biệt; hay gặp tinh hoàn ẩn và lỗ tiểu lệch thấp với tinh hoàn hay buồng trứng tinh hoàn - ovotestis - có thể nằm trong bìu dái, môi lớn, vùng bẹn hay ở trong ổ bụng; tử cung cũng hay gặp nhưng thường teo nhỏ; việc chẩn đoán cần tiến hành xét nghiệm tìm bộ nhiễm sắc thể 46,XX/46,XY và phát hiện buồng trứng tinh hoàn ở vùng bìu dái - môi lớn.
Lưỡng tính giả nữ khi bệnh nhân có buồng trứng, nhưng cơ quan sinh dục lại biệt hóa nam tính hay không rõ ràng về giới tính; người bệnh là nữ có đầy đủ buồng trứng và các cấu trúc Myller bình thường nhưng cơ quan sinh dục ngoài không phân định giới tính; thai nhi nữ bị nam tính hóa do ảnh hưởng của androgen có nguồn gốc từ bản thân thai nhỉ hay từ mẹ.
Lưỡng tính giả nam khi bệnh nhân có tinh hoàn nhưng cơ quan sinh dục ngoài và các ống sinh dục biệt hóa nam tính không hoàn toàn; nguyên nhân dẫn đến lưỡng tính giả nam do tinh hoàn không đáp ứng với hCG (human chorionic gonadotropin) và LH (luteinizing hormone), bị khuyết tật trong sinh tổng hợp testosterone, các mô đích không đáp ứng được với androgen, có các rối loạn di truyền.
Ngoài ra, các rối loạn biệt hóa giới tính khác cũng được ghi nhận bao gồm: hội chứng không có tinh hoàn bẩm sinh khi bệnh nhân có bộ nhiễm sắc thể 46,XY nhưng có khuyết tật ở tinh hoàn. Hội chứng tồn tại ống Myller khi cơ quan sinh dục ngoài của nam bình thường nhưng vẫn có các ống Myller. Lỗ tiểu lệch thấp với nguyên nhân do di truyền, các tế bào Leydig hoạt động kém hiệu quả, đề kháng ở tế bào đích, bất thường của thụ thể androgen… Dương vật nhỏ với nguyên nhân do thiểu năng testosterone của thai nhi, thiếu men 5-alpha reductase, khuyết tật tại thụ thể androgen và một số khuyết tật rất hiếm gặp như không có dương vật…
Xử trí can thiệp điều trị
Nguyên tắc điều trị cơ bản là cần xác định thể bệnh lâm sàng và dựa vào nguyên nhân để xử trí phù hợp. Mục đích của bác sĩ trong điều trị các trường hợp bệnh không rõ ràng về giới tính sinh dục là phải chẩn đoán tình trạng bệnh lý và định hướng giới tính để nuôi dạy trẻ có cuộc sống phù hợp, có tình dục thích ứng sau tuổi dậy thì.
Về liệu pháp tâm lý, khi giới tính đã được định hướng, cần tiếp tục củng cố giới tính bằng các phương pháp ngoại khoa, nội tiết và tâm lý. Việc định hướng về giới tính tốt nhất phải được thực hiện ở trẻ trước 2 tuổi, đây là tuổi trẻ bắt đầu phát triển trí tuệ.
Về điều trị nội khoa, cần xác định rõ nguyên nhân gây bệnh trước khi quyết định điều trị như: đối với hội chứng Klinefelter, cần điều trị androgen thay thế, đặc biệt lúc trẻ dậy thì muộn hay khi nồng độ testosterone quá thấp. Đối với hội chứng Turner, việc điều trị nhằm nâng chiều cao của trẻ lên, thúc đẩy các đặc điểm sinh dục phụ và tạo điều kiện cho trẻ em gái có kinh nguyệt đúng lúc; điều trị bằng nội tiết tố tăng trưởng phối hợp với nội tiết tố nữ; một số trường hợp phải kết hợp với phẫu thuật.
Về điều trị ngoại khoa, mục đích của việc điều trị ngoại khoa là trả lại đúng giới tính cho trẻ bằng phương pháp tạo hình. Các phẫu thuật tạo hình nên tiến hành trước khi trẻ được 6 - 12 tháng tuổi; âm vật có thể tạo hình sớm nhưng âm đạo có thể đợi đến tuổi thanh niên; lưu ý nếu tinh hoàn có loạn sản ở những trường hợp có nhiễm sắc thể Y cần được loại bỏ sớm đề phòng ung thư tinh hoàn. Ở những người bệnh có kháng androgen hoàn toàn, các tinh hoàn có thể giữ lại cho đến tuổi thanh niên để tạo nguồn estrogen nếu như các tinh hoàn không nằm ở môi lớn; lúc đó có thể cắt bỏ tinh hoàn và tiếp tục sử dụng nội tiết tố thay thế vào tuổi dậy thì. Sự khẳng định giới tính chủ yếu dựa vào định hướng giới tính để nuôi dạy trẻ, cách thức phẫu thuật và sự củng cố về tâm lý thời niên thiếu kết hợp với các biện pháp tăng cường nội tiết tố vào lúc dậy thì.
BS. NGUYỄN TRÂM ANH
-------------
------
